三年新冠疫情過去了，各行各業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，醫(yī)藥行業(yè)也不例外，回顧即將過去的這一年，感慨良多。醫(yī)藥行業(yè)朝著既定的方向發(fā)展，大的邏輯并未變化，但中觀、微觀層面的分化值得行業(yè)朋友思考。

       我們將在12月4日，用一天時間來為你細細梳理，并建立一個2024年醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展的思考框架。

       醫(yī)保控費：常態(tài)化、精準(zhǔn)化、智能化

       “醫(yī)保不是唐僧肉”，要讓“監(jiān)管制度長出牙齒、帶上電”，剛剛離開國家醫(yī)保局履新國家稅務(wù)總局的胡局長曾經(jīng)如是說。

       醫(yī)?？刭M的邏輯沒有變化，盡管醫(yī)?；鸾Y(jié)余持續(xù)增長，但量入為出的原則決定了嚴控醫(yī)保基金的支出，在基金監(jiān)管進入常態(tài)化之后，4月，國家醫(yī)保局列出西藥、中成藥、醫(yī)用耗材及中藥飲片各30個醫(yī)保費用結(jié)算排名靠前的產(chǎn)品嚴加看管；8月，基金飛檢全面啟動，除了重點聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域外，零售藥店也納入飛檢范圍。各種智能化監(jiān)管措施運用到基金監(jiān)管領(lǐng)域。

       上周末舉行的第二屆DRG/DIP大會，傳遞的信號依然是醫(yī)保支付改革勢不可擋，2025年前實現(xiàn)公立醫(yī)院住院部全部覆蓋DRG/DIP的目標(biāo)不會改變，且在提速。

       此外，2023年內(nèi)，各省招采子系統(tǒng)陸續(xù)在國家醫(yī)保信息平臺上線，全面該信息共享平臺，各省價格統(tǒng)一在一個平臺上匯集，能夠?qū)崟r掌握藥品在各地的價格，以此作為價格聯(lián)動的依據(jù)，形成強有力的價格監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。藥品耗材的價格更加透明，有助于全國藥品價格治理措施的制定和實施，此外，也為同通用名下藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)保結(jié)算也將更加高效和精準(zhǔn)。

       帶量采購：從藥品到醫(yī)用耗材、IVD試劑全面覆蓋

       集采從2018年12月至今已經(jīng)快滿5年，國家層面藥品集采經(jīng)歷九批十輪，中選374個藥品，平均降幅53%以上，最高降幅高達99%；

       地方層面集采也如火如荼，省級、省際聯(lián)盟此起彼伏，京津冀、長三角、廣東、三明聯(lián)盟四大集采聯(lián)盟發(fā)起地各種規(guī)則創(chuàng)新層出不窮；湖北牽頭全國中成藥集采，降幅接近50%，山東牽頭中藥飲片聯(lián)采及中藥配方 顆粒集采（平均降幅分別為29.4%、53%），都是劃時代的采購項目。

       第九批國采，結(jié)合當(dāng)前形勢，引入了防“圍標(biāo)”措施，從企業(yè)的關(guān)聯(lián)關(guān)系、MAH委托生產(chǎn)、批件轉(zhuǎn)讓等方面進行了周密的防控，并對價格過高或過低均采取一定的約束手段。

       在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，高值、低值耗材、IVD試劑甚至創(chuàng)新醫(yī)療器械均納入集采范圍。

       國家組織四批集采，前三批冠脈支架價格降幅高達93%，冠脈支架從原來1.3萬元左右下降到700-800元左右，第二、三批均為骨科耗材，降幅也在80%以上。

       即將開標(biāo)的第四批集采，納入人工晶體及運動醫(yī)學(xué)耗材，在省際聯(lián)盟集采的基礎(chǔ)上，降幅不會像前幾批那么大，但從價格體系上也將遭遇歷史性的新低。

       醫(yī)用耗材集采在省級層面同樣全面開花，除了常見的耗材外，相對小眾領(lǐng)域的，比如神經(jīng)外科彈簧圈也納入各省、省際集采；甚至創(chuàng)新醫(yī)療器械，比如冠脈血管超聲導(dǎo)管也或?qū)⒓{入浙江牽頭覆蓋全國各省的聯(lián)盟集采。此外，在IVD試劑領(lǐng)域，江西、安徽等省牽頭的肝功、腎功、化學(xué)發(fā)光試劑，也在實踐上證明了“萬物皆可集采”。

       不管藥品、耗材、IVD試劑，納入集采之后，價格暴跌是常態(tài)，營銷模式也迎來重大挑戰(zhàn)甚至顛覆。企業(yè)從2018年“4+7”集采時代就應(yīng)該明白這個道理。

       醫(yī)保藥品目錄調(diào)整及國談：常態(tài)化下的新問題

       國家醫(yī)保局自2018年組建以來就穩(wěn)定地每年調(diào)整一次藥品目錄，至今已經(jīng)調(diào)整5次。2023年版目錄從6月發(fā)文啟動，到11月17日-20日進行168個品種的談判及競價，預(yù)計12月初公布，2024年1月1日起執(zhí)行。

       國談是創(chuàng)新藥審評審批制度改革的一部分，在國家鼓勵創(chuàng)新進行藥審改革之后，創(chuàng)新藥獲批上市的速度加快。為了讓患者早日用上創(chuàng)新藥，醫(yī)保局通過談判或競價解決醫(yī)保目錄準(zhǔn)入問題（獨家品種談判、多家品種進行競價），并優(yōu)化流程，對部分國談品種進行簡易續(xù)約。醫(yī)保藥品目錄調(diào)整充分體現(xiàn)了透明化、專業(yè)化、制度化，并兼顧了合理性和公平性。

       從前5輪國談情況看，價格降幅也均保持在58%左右，這一降幅基本上與國家集采的平均降幅類似，體現(xiàn)了國家醫(yī)保局戰(zhàn)略性購買的成果。

       但隨著國談藥物的不斷增多，進入醫(yī)療機構(gòu)的機會卻逐漸下降，盡管有雙通道政策積極解決這一難題，但從未來看，公立醫(yī)療機構(gòu)不可能無限制的引入創(chuàng)新藥進院和使用，因此，無論是政策層面還是企業(yè)層面，都應(yīng)當(dāng)清醒看到這一事實，而積極調(diào)整策略。

       醫(yī)療反腐：是運動還是企業(yè)刮骨療傷的時機？

       2015年的“7.22”打擊臨床數(shù)據(jù)造假仍讓許多人記憶猶新，2023年的“7.28”中紀(jì)委介入醫(yī)療領(lǐng)域反腐則讓行業(yè)震動。

       2023年近200位醫(yī)院院長、書記，多名醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主要負責(zé)人落馬，多名大型醫(yī)藥企業(yè)負責(zé)人、高管被查，2023年果真是拿捏住“關(guān)鍵少數(shù)”，“行賄受賄一起查”。

       一時間，合規(guī)又成為了行業(yè)的高頻詞、熱門詞，企業(yè)也不禁在問，究竟什么樣的營銷才是合規(guī)的？

       透過一些企業(yè)對合規(guī)問題簡單化的理解和應(yīng)對方式，其實這個問題看上去似乎和復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生體系相互關(guān)聯(lián)和彼此影響，但合規(guī)終究是企業(yè)自身的問題。

       不同企業(yè)層級看待合規(guī)問題完全不同，企業(yè)的老板需要考慮企業(yè)的安全可持續(xù)發(fā)展，尤其是當(dāng)前國際國內(nèi)形勢下，企業(yè)發(fā)展一定是穩(wěn)字當(dāng)頭；高管和中層經(jīng)理作為策略執(zhí)行層，考慮的是業(yè)務(wù)如何規(guī)劃？如何開展？業(yè)績能否達標(biāo)？而基層員工醫(yī)藥代表更加具體，可能具體到我今天究竟要干什么？明天能否還有業(yè)績？

       門診共濟與門診統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金向定點藥店開放，但紅利轉(zhuǎn)化尚需時日

       在個賬改革之后，今年2月，國家醫(yī)保局發(fā)文將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，這意味醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模性向藥店開放，相比2022年醫(yī)保個賬在零售藥店結(jié)算的2600多億，統(tǒng)籌基金給零售藥店帶來了巨大的支付想象空間。

       然而，參保人/患者仍然習(xí)慣于在醫(yī)院就診和拿藥，要讓患者到院外零售藥店拿藥，除了處方能夠順利流轉(zhuǎn)之外，政策還需要有更多的配套和落地措施，同時，藥店也需要具備承接處方和服務(wù)好患者的能力。

       據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，截止至2023年8月底，全國有14.14萬家醫(yī)保統(tǒng)籌資質(zhì)的藥店，約占全國62萬家零售門店的23%，是48.4萬家定點零售藥店的29.8%左右。不過，藥店人均結(jié)算報銷僅為39.86元，是醫(yī)療機構(gòu)人均結(jié)算金額94.39元的42%。藥店要真正獲得門診統(tǒng)籌帶來的紅利還有很多工作要做。

       企業(yè)應(yīng)跳出醫(yī)保支付的思維桎梏，擁抱多樣化差異化的醫(yī)療大健康產(chǎn)業(yè)

       以上，僅羅列了2023年部分重點政策，總體看來，政策面在藥品耗材的價格、使用、支付環(huán)節(jié)不斷收緊，并在監(jiān)管方式上不斷迭代。

       企業(yè)的產(chǎn)品價格經(jīng)過集采大幅下跌后，在后續(xù)掛網(wǎng)過程中仍然可能進一步價格聯(lián)動從而螺旋式下跌。在臨床使用層面，在DRG/DIP的約束下，以及公立醫(yī)療機構(gòu)的各種考核方式下，用藥、用耗更加謹慎。企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)員工醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險都在加大。

       經(jīng)過這么多年的醫(yī)改，企業(yè)應(yīng)該不難發(fā)現(xiàn)，從前追求進入醫(yī)保目錄而獲得較大增量的想法在如今已經(jīng)變得一廂情愿。

       創(chuàng)新藥上市后確實需要獲得醫(yī)保的支持才能降低患者經(jīng)濟負擔(dān)，從而實現(xiàn)藥物可及、銷售放量。但對于公立醫(yī)療機構(gòu)上萬億的存量仿制藥、中成藥而言，控費伴隨產(chǎn)品全生命周期，醫(yī)保僅能負擔(dān)基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，但要讓某個產(chǎn)品通過醫(yī)保來獲得巨量市場完全與醫(yī)保支付方的初衷背道而馳。

       因此，基于當(dāng)前的制度現(xiàn)實，企業(yè)根據(jù)自身情況及對未來的考量，跳出醫(yī)保支付的邏輯，跳出醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)市場的桎梏，擺脫對醫(yī)保的依賴，擁抱不同產(chǎn)品/服務(wù)形態(tài)、不同定價邏輯的差異化的醫(yī)療大健康市場，才能真正放開手腳。